Enfermedades
Agudas Relacionadas con la Altura Mal
Agudo de Montaña, Edema
Cerebral y Edema Pulmonar de Altura
Advertencias
para Trekkers y Andinistas
Dr. José Carlos Pesce
NOTA: El siguiente
folleto está dedicado a todas
aquellas personas que planeen realizar
cualquier tipo de actividad recreativa,
deportiva o laboral en regiones
de nuestro País o del extranjero,
que se encuentren a alturas superiores
a los 2000 metros sobre el nivel
del mar (msnm).
Durante la década
del '60 como respuesta a la carrera
armamentista entre Oriente y Occidente
y al desmedido desarrollo de la
energía nuclear, y ante el
riesgo potencial del daño
irremediable de nuestro medio ambiente,
comienzan a tomar fuerza los movimientos
y las ideas ecologistas. Con éstas,
o probablemente, como fruto de la
difusión de las mismas, una
marcada tendencia comienza a verse
en los habitantes de las grandes
ciudades en lo relacionado con la
utilización del tiempo libre.
Así es que los lugares más
recónditos, deshabitados
y agrestes del planeta comienzan
a recibir azorados a las primeras
oleadas de turistas interesados
en conocerlos y un nuevo término
comienza a hacerse popular: el trekking.
Por otra parte, el alpinismo de
postguerra, dotado de un gran espíritu
de sacrificio, pero absolutamente
carente de recursos tecnológicos;
le abre paso a las nuevas generaciones
de escaladores, protagonistas en
la década del '70 de las
grandes hazañas en todos
"los 8000" del Himalaya.
Edmund Hillary, Hermann Buhl y Walter
Bonatti entregan sus grampones y
piolets a Reinhol Messner, Jerzy
Kukuczka y Tomo Cesen. El alpinismo
comienza a invadir los medios masivos
de difusión y el progreso
de los medios de transporte posibilita
la llegada de la gente, en forma
masiva, a las remotas alturas del
Himalaya y de Los Andes.
Desgraciadamente el populoso arribo
de turistas a la altura no siempre
se acompañó de información
correcta sobre los riesgos que la
baja presión atmosférica,
y por ende la baja presión
parcial de oxígeno, puede
traer aparejados sobre la salud
del hombre.
Es así como no hace muchos
años (principio de los '70),
cuando comenzaron a realizarse las
primeras excursiones de trekking
al campamento base del Monte Everest
en Nepal, muchos grupos sufrieron
la traumática experiencia
de observar como alguno de sus integrantes
comenzaba con lo que parecía
un cuadro banal semejante al de
una infección respiratoria
y moría luego de 48 a 72
horas de incontrolable padecimiento.
Las estadísticas eran elocuentes
por aquel entonces, entre el 1 y
el 2% de los trekkers (un promedio
de 5 a 10 por año), fallecía
como consecuencia del Mal Agudo
de Montaña (MAM). La difusión
de la información respecto
a esta patología y sus potenciales
consecuencias, logró que
en los últimos 10 años
la mortalidad se redujera a sólo
1 ó 2 casos por año,
a pesar de haberse incrementado
el número de visitantes a
esa zona en un 6000% (de 500 a 30.000
personas por año).
La mayoría de los individuos
que se aventuran por primera vez
a recorrer regiones de nuestro País
o del extranjero, que se encuentran
a alturas mayores a los 2000 msnm,
por lo general no son conscientes
de los riesgos que corren. En tiempos
donde todos los conocimientos necesarios
para evitar las muertes por MAM
se encuentran disponibles, no parece
lógico que este tipo de accidentes
continúen ocurriendo.
Es responsabilidad de los profesionales
médicos dedicados a esta
maravillosa especialidad que es
la Medicina de Montaña, el
hacer llegar la información
necesaria tanto a los guías
de alta montaña, como a los
interesados en la práctica
de las distintas disciplinas deportivas
en la altura, para evitar que se
produzcan desgracias absolutamente
previsibles.
"En
la montaña la imprudencia
y la falta de información
son las responsables de la gran
mayoría de las desgracias..."
"Si
alguna persona pierde la vida como
consecuencia del Mal Agudo de Montaña,
seguramente alguien tiene la culpa..."
2)
¿Qué es el Mal Agudo
de Montaña?
El Mal Agudo de
Montaña (MAM) es la molestia
principal que aqueja a la mayoría
de los recién llegados a
las grandes alturas. La frecuencia
con que se presenta depende de la
velocidad de ascenso, la altura
alcanzada y la susceptibilidad individual.
Luego de un rápido ascenso
a alturas cercanas a los 2500 msnm
el 25% de los visitantes presentan
tres o más síntomas
de MAM, y el 5% de los mismos requiere
reposo en cama e interrupción
de sus actividades normales. El
ascenso en corto tiempo a alturas
entre 3000 y 3500 msnm desencadenan
la aparición de síntomas
prácticamente en todos los
individuos y cerca del 10% de los
mismos presenta incapacidad severa
para el desarrollo de las tareas
mínimas. Los primeros síntomas
pueden aparecer a alturas moderadas
o intermedias (rondando los 2000
msnm), y comienzan después
de 6 a 48 horas de un rápido
ascenso a dichos niveles.
Los síntomas más frecuentes
son cefalea (generalmente frontal,
pero puede ser también bitemporal
u occipital), falta de apetito,
nauseas, fatiga, vértigo
e insomnio; el cuadro clínico
no difiere mucho de lo que se experimenta
en una "resaca" luego
de una ingesta desmedida de alcohol.
En general los síntomas no
se prolongan más allá
de los tres o cuatro días.
Una excelente descripción
de los síntomas y signos
del MAM fue llevada a cabo en 1913
por un médico británico
llamado Ravenhill, que hizo su observación
en un pequeño laboratorio
ubicado en la Puna a 5000 msnm,
y que traducimos a continuación:
"Es un hecho curioso que los
síntomas de "puna"
no se hagan evidentes desde un principio.
La mayoría de los recién
llegados manifiestan sentirse bien
al momento de su arribo. Pero como
regla, a medida que avanza la tarde
los pacientes comienzan a sentir
cansancio y tienden a evitar la
actividad física. Se van
a la cama, pero no pueden descansar
bien, pasan una noche turbulenta
y se levantan al día siguiente
con una severa cefalea frontal.
Pueden presentar vómitos,
frecuentemente tienen una sensación
opresiva en el pecho; sin embargo
raramente sufren alguna otra molestia
respiratoria y no alteran su frecuencia
ventilatoria si permanecen en reposo.
El paciente puede presentar vértigo
leve al levantarse de la cama y
la actividad física incrementa
su cefalea, que queda necesariamente
confinada a la región frontal.
"Al examinarlo la cara puede
verse con un tinte levemente azulado,
los ojos se muestran torpes y pesados,
con tendencia a lagrimear; la lengua
se encuentra cubierta por sarro.
El pulso es casi siempre amplio,
y la frecuencia es de 100 por minuto
o mayor, 150 fue la mayor frecuencia
que pude registrar. La temperatura
es normal o levemente baja, no es
frecuente que esté aumentada
al principio, sin embargo puede
estar elevada por la mañana
al levantarse. En la auscultación
se aprecia un incremento del componente
pulmonar del segundo ruido. El paciente
siente frío y experimenta
temblores.
"La cefalea se incrementa al
levantarse por la mañana,
a medida que aumenta la frecuencia
cardíaca; se pierde totalmente
el apetito, y el paciente quiere
que lo dejen solo y dormir si es
posible. Generalmente durante la
segunda noche el paciente se siente
más dispuesto, y como regla
se levanta a la mañana siguiente
sintiéndose mejor; el pulso
desciende por debajo de 90 y la
cefalea es sólo leve. Es
probable que los síntomas
reaparezcan en los días siguientes,
sobre todo en relación con
el ejercicio; por lo tanto, probablemente
sea mucho mejor que el paciente
permanezca en reposo por cuatro
días después de su
arribo, y al finalizar la semana
estará en buena forma nuevamente."
A continuación
nos ocuparemos de los mecanismos
a través de los cuales podemos
prevenir y tratar el MAM.
3)
La Aclimatación:
La
aclimatación es el proceso
por el cual nuestro organismo se
adapta a la altura. Podemos diferenciar
dos tipos de aclimatación
según la finalidad que persigamos
a través de la misma:
A) Aclimatación para
evitar los síntomas
del MAM a moderadas y grandes
alturas (trekking a alturas
menores de 4500 msnm).
B) Aclimatación
adicional para llevar la adaptación
del individuo a su pico máximo
con la finalidad de permitirle
el ascenso a alturas muy grandes
y extremas (andinismo a alturas
superiores a los 4500 msnm).
La
aclimatación en alturas intermedias
es el método más inocuo
y efectivo para la prevención
del MAM. En general la permanencia
durante dos o tres noches a altura
intermedia (entre 1800 y 2200 msnm)
previene la aparición de
síntomas de Mal de Montaña
en la gran mayoría de las
personas que van a permanecer varios
días a alturas entre 2500
y 3500 msnm.
En general la aclimatación
para trekkers que, como ya comentamos,
tiende exclusivamente a evitar las
molestias que surgen como fruto
del MAM, comprende un período
de tiempo menor al necesario para
encarar grandes ascensiones. El
proceso consiste fundamentalmente
en permanecer entre 24 y 48 horas
en cada nueva altura alcanzada,
y no progresar en el ascenso si
el organismo no está completamente
adaptado, comprendemos por completamente
adaptado la ausencia de síntomas
o signos de MAM. La Himalayan Rescue
Association recomienda actualmente
un día de aclimatación,
que incluya la noche previa y la
subsiguiente, por cada 600 m ganados
en la altura de reposo, o sea la
altura en la que se va a dormir.
El proceso de aclimatación
para alturas muy grande y extremas
(entre 4200 y 8848 msnm) requiere
un lapso de tiempo que varía
de las dos a las cuatro semanas,
y aveces hasta ocho, en los casos
de ascenso a "los 8000"
del Himalaya sin suplemento de oxígeno.
Para este tipo de empresas ya sean
de escalada o de trekking, se considera
indispensable como mínimo
una permanencia de 4 a 5 días
a una altura entre los 2800 y los
4000 msnm, y en los casos de cumbres
de alturas extremas (entre 5500
y 8848 msnm) se sugiere el ascenso
paulatino, repetido y gradual a
alturas entre los 5200 y los 6400
msnm, transportando equipos y estableciendo
campamentos de altura. Dado que
el deterioro físico suele
ser irremediable ante permanencias
prolongadas por encima de los 5500
msnm, lo recomendable es realizar
cortas estadías en los campamentos
más altos y practicar descensos
frecuentes a alturas menores, sobre
todo para dormir. La altura más
efectiva de aclimatación
para ascensos a alturas extremas
no ha sido bien determinada aún,
pero es probable que la misma se
encuentre entre los 4200 y los 4900
msnm.
El principal mecanismo de adaptación
a la altura es el incremento de
la frecuencia y el volumen ventilatorio;
dicho en otras palabras, la cantidad
de aire que entra y sale de nuestros
pulmones aumenta a expensas de la
cantidad de respiraciones por minuto,
y del volumen que se moviliza en
cada movimiento de inspiración
y espiración. Este es el
cambio más temprano y probablemente
más importante en el proceso
de aclimatación, y parece
estar determinado genéticamente.
Otras variables que se modifican
son la frecuencia cardíaca,
que generalmente aumenta, y el recuento
de glóbulos rojos, que sufre
un leve y temprano incremento a
expensas de una disminución
del plasma circulante (hemoconcentración).
Existe una modificación más
tardía en el proceso de aclimatación,
que suele verse recién después
de las 4 semanas, y que consiste
en un aumento del número
de glóbulos rojos; este cambio
resulta fundamental para los ascensos
a alturas extremas.
Al fallar los mecanismos de adaptación
aparecen los síntomas de
MAM, que dependen fundamentalmente
de la retención de fluidos
o mejor dicho de una mala distribución
de los mismos entre las células
de los distintos tejidos. Desgraciadamente,
los órganos más comprometidos
por esta alteración son el
cerebro y el pulmón. Cuando
el líquido se acumulas en
el pulmón se observa la aparición
de falta de aire (disnea), primero
ante la actividad física
y luego durante el reposo; el individuo
presenta tos irritativa al principio,
que puede tornarse productiva con
expectoración de tinte rosado
o sanguinolento en las formas clínicas
graves, configurando lo que se ha
dado a llamar
Edema Pulmonar de Altura (EPA) o
Pulmón de Montaña;
dicho cuadro debe considerarse de
extrema gravedad, ya que puede comprometer
seriamente la vida, y la conducta
debe ser indefectiblemente el descenso
inmediato a una altura menor. Si
bien el EPA puede asociarse a MAM
los mecanismos que provocan su aparición
no están emparentados con
los que producen el Mal Agudo de
Montaña y debe considerárselos
como dos enfermedades distintas.
Como decíamos, el otro órgano
lesionado puede ser el cerebro y
las primeras manifestaciones de
edema pueden hacerse evidentes con
la aparición de cefalea;
generalmente pulsátil; de
localización frontal, bitemporal
u occipital; que se torna más
intensa con los esfuerzos y al agacharse
movilizando el tronco hacia adelante;
también se observa pérdida
del apetito, nauseas y vómitos.
Si el edema cerebral progresa se
advierten alteraciones del equilibrio,
de la coordinación (ataxia)
y del estado de conciencia; la aparición
de estas últimas manifestaciones
definen la presencia de lo que denominamos
Edema Cerebral de Altura (ECA),
que dejado a su libre evolución
lleva al paciente al coma y a la
muerte. Actualmente el ECA es considerado
como una forma evolutiva grave del
Mal Agudo de Montaña.
Tanto el Edema Pulmonar como Cerebral
de Altura pueden presentarse en
forma aislada o conjunta, y ante
la sospecha clínica de cualquiera
de los dos o de ambos síndromes,
no existen dudas respecto a una
de las conductas a tomar: el afectado
debe descender.
Cuando una persona se encuentra
aclimatada, luego de permanecer
varios días a una determinada
altura, es poco probable que se
presenten síntomas de MAM.
Sin embargo es fundamental que se
comprenda que logrado esto, el individuo
se encuentra aclimatado para una
altura determinada, y los síntomas
de Mal de Montaña pueden
aparecer al progresar en el ascenso.
La aclimatación debe realizarse
en forma escalonada, tomándose
el tiempo necesario en cada etapa
de la escalada para permitir que
los cambios adaptativos se produzcan.
Para la correcta evaluación
de las manifestaciones clínicas
de MAM existe una gran variedad
de cuestionarios que pueden ser
completados por el mismo andinista
o trekker durante el ascenso, y
que permiten diferenciar distintos
grados de gravedad del Mal de Montaña;
incluiremos uno de ellos (Score
de Lake Louise) al final de este
artículo para que pueda ser
utilizado por los lectores.
4)
Prevención del Mal Agudo
de Montaña
El conocimiento
de los síntomas de MAM
ha provocado que algunos trekkers
o andinistas se sientan innecesariamente
ansiosos durante el ascenso. La
progresión de los síntomas
generalmente se produce en un
período de tiempo que oscila
entre las 24 y 48 horas, con un
ritmo regular y lento si el paciente
ignora la presencia temprana de
los mismos.
La aparición de los síntomas
como cefalea y fatiga, debe ser
tomada como un aviso de que se
ha llegado al límite de
aclimatación, y no se debe
seguir ascendiendo hasta que los
mismos hayan desaparecido, usualmente
después de uno o dos días.
Si se continúa el ascenso
antes de la desaparición
de los síntomas inevitablemente
se favorece el agravamiento de
los mismos. Si los síntomas
no mejoran luego de transcurridas
48 horas, o si el individuo se
siente progresivamente peor, se
deberá descender por lo
menos hasta la altura donde se
sintió bien por última
vez. Si la persona afectada se
sintió lo suficientemente
mal como para no poder encarar
el descenso en forma autónoma,
no es aconsejable que encare un
nuevo ascenso en solitario, a
pesar de haber resuelto totalmente
los síntomas de Mal de
Montaña.
Existen casos de MAM reportados
a 1800 msnm, sin embargo es más
común y más severo
en alturas mayores. En general,
no se recomienda ascender a una
velocidad mayor a los 300 metros
por día en alturas que
superen los 3000 a 4000 msnm.
A pesar de esto, la mayoría
de los trekkers prefieren gastar
un día más a una
altura determinada y ascender
en etapas de 600 metros; por ejemplo,
permanecen un día a 3700
msnm y ascienden al día
siguiente hasta los 4300 msnm.
Si bien este plan de ascenso es
generalmente aceptado, no da garantías
respecto a la aparición
de síntomas de MAM.
Las primeras estadísticas
obtenidas en la Himalayan Rescue
Association hace aproximadamente
una década, arrojaba los
siguientes y sorprendentes datos:
El 80% de las muertes producidas
por MAM en los trekkers que se
dirigían al campamento
base del Everest, sucedían
en personas que integraban grupos
organizados por empresas. Paradójicamente
el porcentaje de personas que
integraban dichos grupos era de
sólo el 40% del total de
trekkers. Parecía una perversa
ironía que aquellos que
buscaban el amparo de una expedición
organizada, que les aportara seguridad,
apoyo logístico y la experiencia
de un guía conocedor de
la zona y de las eventualidades
que podían presentarse
en la montaña, se encontraran
más expuestos a engrosar
las luctuosas estadísticas
del Himalaya que aquellos que
emprendían sus viajes en
forma autónoma. Múltiples
e importantes experiencias pueden
recogerse de estos datos: muchas
veces las personas que deciden
integrar grupos organizados pueden
tener dificultades para adherirse
al ritmo de ascenso programado
y ante la aparición de
síntomas de MAM pueden
dar poco valor a los mismos, ante
la posibilidad de retrasar a todo
el grupo o de quedar rezagados
en el viaje que soñaron
toda su vida; o en el peor de
los casos, pueden verse presionados
por la actitud de otros integrantes
del grupo que se quejen por tener
que esperarlos o por tener que
pagar más días de
estadía de los que tenían
programados. Todos estos factores,
si el guía no tiene el
conocimiento y la autoridad suficiente,
pueden transformarse en virtuales
homicidas de aquel que, por distintas
razones, pueda requerir algunas
horas más de aclimatación.
Afortunadamente estos hechos parecen
no reproducirse en nuestro medio,
probablemente porque la mentalidad
de nuestra población es
menos competitiva que la de los
anglosajones, germanos y orientales;
y porque la formación de
nuestros guías de montaña
está preservada de muchos
de los "defectos profesionales"
de otras latitudes.
En muchas oportunidades los afectados
por Mal de Montaña suelen
atribuir el origen de sus síntomas
al efecto del sol, a deshidratación,
a golpes ocasionales recibidos
en la cabeza, a bronquitis, al
efecto de drogas que han consumido
o del humo que inhalaron de los
hogares o salamandras mientras
dormían en los refugios;
en fin, una infinidad de causas,
que en general nunca entrañan
la gravedad potencial de los síntomas
de MAM. Como regla debe
asumirse que cualquier síntoma
que se haga presente por encima
de los 1500 msnm es secundario
al Mal Agudo de Montaña
hasta que se demuestre lo contrario.
Ante la duda es siempre aconsejable
evitar el ascenso a alturas superiores,
y si los síntomas persisten
o se agravan iniciar el descenso
sin dilaciones.
El Mal de Montaña siempre
avisa, nunca se instala en forma
violenta o inesperada, lo importante
es reconocer los síntomas
en el momento de su aparición
y no subestimarlos. Debe recordarse
siempre que todos estamos expuestos
a sufrir Mal de Montaña,
pero esto no justifica que muramos
por ello.
Algunas recomendaciones adicionales
que pueden aliviar la sintomatología
de MAM incluyen las siguientes:
a) Poca
actividad física durante
los dos o tres primeros días
de arribo a la altura.
b) Consumo
adecuado y abundante de líquidos.
c) Una
dieta rica en hidratos de
carbono, en pequeñas
y múltiples raciones,
evitando las comidas abundantes
en tres raciones solamente.
d) Evitar
el consumo de alcohol, sedantes
o drogas que provoquen sueño
(Valium®, Lexotanil®,
Trapax®, Alplax®,
etc.).
e) Evitar
el consumo de tabaco.
f) El
consumo de té o café
no debe ser limitado ya que
su efecto estimulante sobre
el centro respiratorio puede
ser beneficioso.
g) Evitar
dormir o dormitar durante
el día, ya que esto
puede reducir los niveles
de oxígeno en sangre.
Es preferible la práctica
de actividad física
liviana.
Podemos
resumir lo expuesto en algunas
reglas básicas que deben
ser aplicadas con carácter
imperativo por quienes desean
disfrutar su escalada sin poner
en riesgo su vida y las de sus
compañeros:
A) Conozca bien los síntomas
de MAM, reconózcalos y
aprenda a darles importancia cuando
se presenten.
B)
Nunca ascienda a dormir a una
nueva altura si tiene algún
síntoma de MAM, por más
insignificante que parezca.
C)
Descienda si los síntomas
persisten o se agravan en la altura
donde encuentra..
5)
Tratamiento del MAM:
Mucho
se ha hablado, escrito y discutido
sobre el tratamiento farmacológico
del Mal de Montaña, a pesar
de esto no sería lícito
resumir los recursos terapéuticos
con drogas para tratar el MAM,
sin antes dejar absolutamente
claros dos conceptos fundamentales
que son la base de la eficacia
de cualquier terapéutica
exitosa de esta patología:
A)
No ascienda con síntomas
de MAM.
B)
Descienda si los síntomas
de MAM se agravan, o persisten
más de 48 horas.
En los casos moderados o severos
de MAM nunca los fármacos
deben ser una alternativa terapéutica
de los dos puntos arriba expresados,
puede acompañar a los mismos
pero nunca reemplazarlos.
La administración de los
medicamentos que vamos a describir
sucintamente en este capítulo
debe ser siempre supervisada y
controlada por un profesional
médico, que conozca no
sólo los efectos terapéuticos
de las mismas, sino también
sus contraindicaciones y efectos
adversos.
Las drogas que han confirmado
su efectividad en múltiples
trabajos científicos, y
de cuya utilidad prácticamente
nadie duda, son tres: la acetazolamida
(Diamox®), la dexametasona
(Decadrón®) y la nifedipina
(Adalat®).
Acetazolamida:
Esta droga puede prevenir los
síntomas de MAM si se la
toma antes del ascenso. Sin embargo
no se recomienda su uso de rutina.
Es útil también
como tratamiento de la cefalea
y las nauseas desencadenadas por
el Mal de Montaña. Se usa
en el tratamiento de las perturbaciones
del sueño que se presentan
en la altura, como la respiración
periódica y la apnea del
sueño, trastornos que pueden
afectar la calidad del descanso
de los trekkers y andinistas.
Nuestra recomendación es
que todo paciente que vaya a ascender
a alturas superiores a los 2000
msnm, por períodos que
superen las 24-48 horas de estadía,
deben llevar consigo comprimidos
de acetazolamida (Diamox®),
y usar los mismos para tratar
los síntomas leves que
puedan presentarse en relación
con el MAM; o como profilaxis
antes del ascenso, si existen
antecedentes certeros de haber
sufrido Mal de Montaña
en otras oportunidades.
La dosis habitual, según
los últimos trabajos realizados,
es de 125 mg (medio comprimido)
cada 12 horas, si bien los trabajos
más antiguos recomendaban
dosis mayores (250 mg -un comprimido-
2 a 3 veces por día), se
demostró que dosis menores
eran igualmente efectivas, con
una reducción sustancial
de los efectos adversos. La dosis
para niños es de 5 a 10
mg por kilo de peso y por día,
repartida en dos o tres tomas.
La acetazolamida está contraindicada
en individuos con insuficiencia
renal o hepática, y en
personas alérgicas a las
sulfamidas.
Los principales efectos adversos
que se observan durante el consumo
de Diamox® son: incremento
del volumen emitido de orina,
que puede causar un aumento de
las micciones nocturnas; sensación
de entumecimiento alrededor de
la boca, en los dedos de las manos
y en los pies, que nunca pasa
de una simple molestia; alteraciones
en el gusto, sobre todo de las
bebidas carbonatadas y la cerveza;
raras veces puede causar alteraciones
gástricas, miopía
progresiva, somnolencia y malestar.
Por el incremento que provoca
en la eliminación de líquidos
y potasio, se recomienda la ingesta
abundante de líquidos y
el aporte de potasio a través
de la ingesta de alimentos ricos
en dicha sustancia (frutas, nueces,
pasas de uva, almendras y sopas).
Debe tenerse especial cuidado
cuando se use Diamox por encima
de los 5000 msnm, sobre todo si
no se ha tomado a alturas menores,
porque los efectos secundarios
pueden exacerbarse, sobre todo
los gastrointestinales. Muchas personas creen que la
acetazolamida puede enmascarar
los síntomas de MAM, sin
embargo no existe ningún
fundamento científico que
avale dicha creencia. Si un
individuo mejora sus síntomas
de Mal de Montaña con la
administración de Diamox®,
se debe interpretar que realmente
ha mejorado, y no que estamos
en presencia de un efecto cosmético
exclusivamente.
La acetazolamida es una droga
segura y generalmente bien tolerada,
no debe temerse su indicación
en los casos que lo requieran;
simplemente se debe contar con
una evaluación médica
previa que habilite al individuo
para recibirla.
Dexametasona:
Esta droga pertenece a la familia
de los corticoides, el mecanismo
de acción en el MAM no
ha sido aclarado del todo aun.
Su indicación se limita
a los casos donde el Mal de Montaña
se transforma en una emergencia.
No parece ser efectiva en el tratamiento
del Edema Pulmonar de Montaña
y parece tener efectos profilácticos
sobre el MAM. Sus efectos beneficiosos
se limitan a mejorar los síntomas
provocados por el Edema Cerebral
de Altura, como la cefalea y las
perturbaciones del equilibrio.
La dexametasona debe administrarse
con la finalidad de disminuir
los síntomas para permitir
la marcha y así facilitar
el descenso a una altura menor,
o en los casos en que el descenso
sea transitoriamente imposible
o cuando se requiera que el afectado
pase la noche para realizar el
descenso al día siguiente.
La dosis de dexametasona oscila,
de acuerdo a los distintos trabajos,
entre 2 y 4 mg cada 6 horas por
vía oral. Los preparados
comerciales en nuestro País
para la administración
oral contienen 0,5 mg (Decadrón®)
y 1,5 mg (Butiol®).
Se puede usar también la
vía intramuscular para
la administración de esta
droga, pero hay que tener en cuenta
que los preparados comerciales
inyectables tienen 8 mg, y que
beben ser aplicados por gente
entrenada y con conocimientos
de enfermería.
Si una persona requiere el uso
de dexametasona no podrá
iniciar un nuevo ascenso mientras
esté recibiendo esta droga,
y deberá dejar transcurrir
48 horas luego de suspendida la
medicación para evaluar
si los síntomas reaparecen,
y sólo retomar el ascenso
si se encuentra absolutamente
libre de ellos.
Se ha usado dexametasona en asociación
con acetazolamida para el tratamiento
de las formas moderadas a severas
de MAM con mejores resultados
de los obtenidos al usar cada
una por separado.
Nifedipina:
Esta droga es usada corrientemente
para el tratamiento de la hipertensión
arterial y algunos trastornos
cardíacos. Es efectiva
en el tratamiento del Edema Pulmonar
de Altura, actúa reduciendo
la presión en los capilares
pulmonares favoreciendo la disminución
del edema pulmonar. La dosis inicial
es de 20 mg de la fórmula
de acción retardada (Adalat
Retard® 20 mg) siguiendo luego
con 20 mg de la misma forma farmacéutica,
cada 4 a 8 horas de acuerdo a
la respuesta terapéutica.
Nunca se debe intentar un nuevo
ascenso mientras se reciba esta
medicación. No se debe
administrar nunca el contenido
de las cápsulas de 10 mg
por vía sublingual. Es
efectiva también para la
prevención del Edema Pulmonar
de Altura en personas predispuestas.
Otros
En este ítem comentaremos
algunas drogas de menor importancia,
y que pueden resultar de utilidad
en determinadas situaciones.
La aspirina, el ibuprofeno y el
paracetamol han demostrado ser
eficaces en el tratamiento de
la cefalea originada por el MAM,
se sobreentiende que los casos
tratados correspondían
a formas clínicas leves
a moderados. Se ha realizado un
trabajo recientemente usando aspirina
como medicación profiláctica
para la cefalea en el MAM, si
bien los resultados parecen promisorios,
todavía es temprano para
poder aseverar esto. Otros trabajos
postulan al extracto de Ginkgo
biloba como una terapéutica
sumamente eficaz para la profilaxis
de MAM, se han realizado hasta
ahora dos estudios de relevancia
con dicha sustancia, el primero
realizado por un grupo francés
y el segundo por un grupo norteamericano.
En ambos, los resultados han sido
altamente satisfactorios, pero
todavía se requieren nuevos
investigaciones para poder asegurar
esta función y aclarar
los mecanismos de acción
de esta droga. Los esquemas utilizados
fueron de 80 mg de Ginkgo biloba
cada 12 horas en el estudio francés
y de 120 mg cada 12 horas en el
estudio norteamericano, su administración
debe comenzarse cinco días
antes de llegar a la altura y
continuar su administración
durante el tiempo que dure la
exposición.
Para el tratamiento de las nauseas
y los vómitos asociados
al MAM, la bibliografía
internacional recomienda el uso
de antihistamínicos como
la prometazina (Fenergan®)
a dosis de 25 a 50 mg por vía
oral, intramuscular o rectal cada
6 horas. En nuestro País
existe una mayor experiencia con
el uso de drogas como la metoclopramida
(Reliverán®), a dosis
de 10 mg cada 6 u 8 horas, existen
actualmente comprimidos sublinguales
que resultan de fácil administración
en casos en los cuales los pacientes
no puedan retener la medicación
en su estómago como resultado
de los vómitos.
No se recomienda el uso de sedantes
en la altura, la única
droga integrante de la familia
de las benzodiazepinas (Valium®,
Alplax®, Lexotanil®, Rivotril®,
etc) que ha demostrado ser efectiva
y no producir depresión
respiratoria es el temazepam,
que no se comercializa en nuestro
país; el zolpidem se postula
como potencialmente útil
pero su seguridad en la altura
avalada por un solo trabajo. En
general se recomienda el uso de
bajas dosis, 62,5 mg o ¼
de comprimido de acetazolamida
(Diamox®) antes de acostarse,
para el tratamiento de las alteraciones
del sueño en la altura
Cámaras
hiperbáricas:
Recientemente se han incorporado
al arsenal terapéutico
para el Mal Agudo de Montaña
las cámaras hiperbáricas
portátiles. Estos aparatos
consisten en una suerte de cámara
inflable, cuya similitud con los
sarcófagos egipcios no
deja de ser inquietante, tienen
una longitud de 2,5 metros y 60
cm de diámetro; son transportables,
su peso promedio es de unos 6
a 8 kg., y vienen equipadas con
infladores de pie o manuales.
El principio por el cual actúan
estos aparatos se basa en la posibilidad
de incrementar la presión
en el interior de un sistema cerrado,
dentro del cual se puede colocar
al individuo afectado, y así
poder someterlo a una presión
barométrica superior a
la del medio donde se encuentra.
La efectividad de este tratamiento
es buena en los casos de MAM leve
y moderado, donde la resolución
sintomática puede ser definitiva
luego de una sesión dentro
de la cámara. Los resultados
no son tan favorables en los casos
de MAM severo, de Edema Pulmonar
o de Edema Cerebral de Altura,
donde la mejoría suele
ser sólo transitoria y
permite, en el mejor de los casos,
habilitar al individuo afectado
para la marcha o para tolerar
un traslado a lomo de algún
animal de transporte.
Por lo descripto creemos que las
cámaras hiperbáricas
pueden ser de ayuda en lugares
donde las condiciones de descenso
sean desfavorables, en zonas remotas
donde las distancias a recorrer
hasta los puestos sanitarios o
las zonas de menor altura sean
muy grandes y en contingentes
conformados por un gran número
de personas, donde los síntomas
tempranos de MAM puedan pasar
inadvertidos por los guías
y por los propios trekkers.
En resumen, creemos que existen
por lo menos cinco drogas que
no deberían faltar en el
botiquín de viaje de cualquier
trekker o andinista que planee
permanecer más de 48 horas
en alturas superiores a los 2000
msnm: ACETAZOLAMIDA (DIAMOX),
DEXAMETASONA (BUTIOL, DECADRON),
ASPIRINA (BAYASPIRINA, ADIRO,
ECOTRIN) o IBUPROFENO (IBUPIRAC),
METOCLOPRAMIDA O PROMETAZINA (RELIVERAN
O FENERGAN), Y NIFEDIPINA (ADALAT).
6)
Epílogo:
El hacerse amigo
de la montaña y de la altura
no le da ningún derecho
a faltarles el respeto.
Al dirigirse hacia la altura debe
tener bien en claro que no compite
contra la montaña, ni contra
los otros integrantes del grupo
que conforma; ni contra los que,
antes que usted, ascendieron por
el mismo camino; compite contra
usted mismo. No se deje fuera
de la competencia, respete sus
limitaciones y aprenda a conocerlas.
En toda relación estable
la confianza y el conocimiento
vienen con el tiempo, no se apure,
disfrute su viaje y déle
tiempo a su organismo para que
se adapte a la montaña.
MAL
AGUDO DE MONTAÑA (M.A.M.)
SCORE DE "LAKE LOUISE"
(INTERNATIONAL HYPOXIA SYMPOSIUM.
1991.
CHATEAU LAKE LOUISE, CANADA).
SINTOMAS
PUNTAJE
CUESTIONARIO
DE AUTOEVALUACION PARA M.A.M.
CEFALEA
0 Ausente
1 Leve
2 Moderada
3 Severa
SINTOMAS
GASTROINTESTINALES
0
Buen apetito
1 Poco apetito o nauseas
2 Nauseas moderadas o vomitos
3 Nauseas o vomitos severos
o Incapacitantes
FATIGA
Y/O DEBILIDAD
0 Ausencia
de cansancio
1 Fatiga o debilidad leve
2 Fatiga o debilidad moderada
3 Fatiga o debilidad severa
o incapacitante
ATAXIA
(CAMINAR SOBRE UNA LINEA HACIENDO
COINCIDIR TACO CON PUNTA)
0
Marcha normal
1 Marcha tambaleante
2 Pisadas fuera de la linea
3 Caidas al suelo
4 Incapacidad para pararse
EDEMAS
PERIFERICOS
0 Ausentes
1 En una localizacion
2 Dos o más localizaciones
PUNTAJE
OBTENIDO =
PUNTAJE
TOTAL =
NOTA:
CON LA SUMA DE LOS PUNTOS
DE LA AUTOEVALUACION Y DE
LOS DATOS CLINICOS, SE OBTIENE
UN PUNTAJE TOTAL CON EL
QUE SE PUEDE CLASIFICAR
EL MAM EN LEVE, MODERADO
Y GRAVE.
