3) MODIFICACIONES METABOLICAS EN LA ALTURA:

La exposición a la altura desencadena una serie de alteraciones hormonales y metabólicas que desempeñan un papel preponderante en las modificaciones de la composición corporal que hemos descripto en el ítem anterior.
La insulina, una hormona fundamental en el metabolismo de los hidratos de carbono y los lípidos, ve alterado su funcionamiento en la altura. Probablemente como resultado del incremento en el plasma de los niveles de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), y de los corticoides endógenos (cortisol), la insulina no puede cumplir bien sus funciones, y como resultado de esto, al no disponerse de glucosa ni de lípidos para la obtención de energía, el músculo recurre a la fuente más cara que posee: las proteínas; conformando una situación que podríamos denominar "autocanibalismo"; este fenómeno podría verse agravado por la elevación de los niveles de leptina en plasma, por el efecto estimulante que esta sustancia posee sobre el metabolismo basal.
El fenómeno observado con la insulina es un factor más en un contexto nutricional de por sí grave, ya que la falta de aporte calórico que mencionábamos más arriba, desencadena por sí misma, fenómenos de destrucción proteica para la obtención de energía, y si a esto le sumamos una limitación a la utilización de la glucosa y los lípidos como fuentes energéticas, el cuadro resultante se presenta como metabólicamente perverso.
La adecuación precisa del aporte nutricional, teniendo en cuenta las modificaciones metabólicas imperantes, puede disminuir el impacto que el "autocanibalismo" provoca sobre la masa muscular.
Como es sabido, los niveles de ácido láctico (residuo de la glucólisis anaeróbica) se incrementan en la sangre y en el músculo con el ejercicio progresivo, y llega a valores máximos a los pocos minutos de agotarse. Los estudios realizados en la altura demostraron que, paradójicamente, los niveles de lactato a los que se llegaba luego de un ejercicio máximo eran menores que los que se lograban a nivel del mar con protocolos similares. Paralelo a esto, se observó también un descenso del consumo de oxígeno máximo y de la cantidad de trabajo realizado; estos dos hallazgos resultaban esperables dada la baja presión parcial de oxígeno imperantes en la altura. El fenómeno observado con el lactato merecía una explicación más detallada ya que era dable de esperar un incremento de la glucólisis anaeróbica en la altura, hecho que evidentemente no se cumplía.
Múltiples teorías intentaron explicar la "Respuesta Paradojal del Lactato", se habló de aceleración en la metabolización por optimización del funcionamiento enzimático, y de alteración en la actividad contráctil del músculo, que al no poder contraerse consume menos cantidad de substrato (glucosa) y produce menos residuo (lactato). Aparentemente en la altura el mecanismo por el cual se origina la fatiga difiere del observado a nivel del mar. Tras un ejercicio intenso a nivel del mar, la percepción de fatiga se acompaña de acumulación de lactato y amonio en el músculo y en la sangre, con alteración del equilibrio ácido base (acidosis metabólica). En alturas extremas el agotamiento no parece originarse de la acumulación de estas sustancias, aparentemente hay una mala utilización de los substratos de energía, ya que los niveles de glucosa y de ácidos grasos libres permanecen por encima de los valores normales, esto indicaría una incapacidad celular para metabolizar la glucosa y los lípidos, reflejada a través de la disminución de los residuos metabólicos de ambas sustancias. La fatiga no llegaría como consecuencia de la acumulación de residuos metabólicos sino como resultado de la imposibilidad de utilizar los substratos para la obtención de energía.
En resumen, las modificaciones metabólicas observadas en la altura parecen provocar incapacidad en el músculo para la utilización de los nutrientes en la producción de energía, principalmente los hidratos de carbono (glucosa) y los lípidos (ácidos grasos libres). La escasa ingesta en relación con la demanda energética (efecto leptina-colecistocinina), y la resistencia a la insulina, parecen tener un papel protagónico en la aparición de estos trastornos.

Resultados contradictorios se han observado en distintos estudios realizados en animales y humanos expuestos a la altura, con respecto a la absorción intestinal de nutrientes.
Algunos investigadores postulan que existe una alteración de la absorción intestinal tanto de proteínas como de lípidos, y consideran que este trastorno se debe a alteraciones de la irrigación intestinal. Estos científicos basan sus aseveraciones en el hallazgo de niveles elevados de lípidos y proteínas en la materia fecal de aquellos que se encuentran expuestos a alturas superiores a los 4200 msnm.
Estudios más recientes, y probablemente más precisos descartan la posibilidad de una mala absorción intestinal de nutrientes y postulan que la pérdida de peso de los montañistas extremos se debe fundamentalmente a un defecto del metabolismo y a la reducción del aporte calórico de la dieta.
Los cuadros de distensión abdominal y meteorismo (flatulencias) observados en la altura, que podrían ser adjudicados en principio a una mayor fermentación de los hidratos de carbono en la luz intestinal, tienen su origen seguramente en los efectos de la baja presión atmosférica sobre el volumen de los gases, y no en una mayor producción de los mismos.

5) ADECUACION DE LA HIDRATACION EN LOS DEPORTES DE ALTURA:

La deshidratación es uno de los riesgos potencialmente graves a los que se encuentran expuestos los montañistas, la alta frecuencia con que se observa este tipo de trastorno en la altura merece que se le preste especial atención, ya sea para evitar la instalación del mismo o para detectar su presencia en forma precoz y así prevenir la aparición de sus deletéreas complicaciones.
La pérdida de líquidos se ve favorecida por la hiperventilación, la sudoración profusa y el incremento del volumen urinario; a estos factores se suman la disminución de la ingesta de líquidos secundaria a alteraciones en la capacidad del individuo para percibir de la sed y las nauseas que pueden aparecer como manifestación del Mal Agudo de Montaña.
Múltiples trabajos estudiaron la pérdida de peso que sufren las personas expuestas a alturas superiores a los 4200 msnm. Se estimó que un individuo pierde en el transcurso de los primeros cuatro días de estadía a dichas alturas un promedio de 2,4 Kg, de los cuales prácticamente el 100% corresponden a pérdida de líquidos. Con el paso del tiempo la caída del peso corporal se acentúa, y después de los 12 días de permanencia a alturas muy altas o extremas (>4200 msnm) el promedio de pérdida ponderal se halla en 3,75 Kg, de los cuales casi el 50% corresponde a líquidos.
Como mencionábamos más arriba, la hiperventilación es un importante mecanismo de pérdida de agua en la altura. Se calcula que por encima de los 6000 msnm se pierden a través del tracto respiratorio entre 750 y 1500 ml por día, dependiendo esta variación del nivel de actividad física que desarrolle el individuo. Un ejemplo gráfico de la importancia que tienen en la altura las llamadas pérdidas insensibles (sudoración y respiración), lo marca lo observado con Hillary y Lowe durante la primera ascensión al Monte Everest; estos escaladores bebieron entre 3 y 5 litros de líquidos por día entre los 6000 y los 7000 msnm, y orinanron un promedio diario de 1,3 litros, lo que demuestra una pérdida insensible promedio de aproximadamente 2,5 litros diarios.
La exposición a la radiación solar y al viento incrementa la pérdida de líquidos a través de la piel. Puede calcularse groseramente que un andinista que moja su ropa interior en transpiración luego de una actividad determinada, pierde cerca de 1 litro de agua.
Muchos investigadores han notado una disminución franca de la sed en la altura, es como si el sistema nervioso no recibiera la información de lo que está sucediendo con el agua corporal; este fenómeno complica aún más el ya de por sí complicado cuadro hidroelectrolítico, sumando puntos a favor de la deshidratación.
Estudios en animales demostraron que existe un aumento de la eliminación de sodio y agua a través del riñón, como consecuencia de la hipoxia. El mecanismo por el cual se produce este fenómeno parece estar mediado por hormonas y la participación de los sensores de los niveles de oxígeno en la sangre (quimiorreceptores) ubicados en la carótida y en la aorta, parece ser fundamental.
El frío puede incrementar la eliminación de orina por dos mecanismos, uno hormonal, por inhibición de los efectos de una hormona llamada antidiurética, y otro hemodinámico, vinculado con el incremento del flujo sanguíneo renal secundario al desvío de sangre desde la piel hacia los órganos vitales (cerebro, pulmón, corazón, riñón), como resultado de la vasoconstricción de los vasos periféricos (piel) que las bajas temperaturas provocan.
Los efectos que la deshidratación puede provocar sobre los andinistas suelen ser graves y potencialmente peligrosos. Se ha demostrado la asociación de síncope, hipotermia, congelaciones, letargo y apatía en relación con la deshidratación, así como una mayor frecuencia de problemas trombóticos.
En muchos lugares se recomienda el uso de tabletas de sal como complemento de la hidratación; en general no consideramos beneficioso el uso de las mismas, ya que el tipo de pérdida hídrica que sufre el andinista es fundamentalmente a expensas de agua libre, salvo en aquellos casos donde la sudoración sea excesiva la reposición de sales no debe superar la que se obtiene con las bebidas de uso corriente (jugos, agua mineral) o de la solución que se obtiene de la combinación de agua de deshielo (nieve o hielo derretido) y sales de rehidratación oral de la OMS. Por otra parte el uso de tabletas de sal en la altura extrema puede agravar la hemoconcentración y desencadenar problemas electrolíticos graves.
Debe tenerse en cuenta que las infusiones como el té, el mate o el café, si bien tienen un efecto estimulante sobre el sistema nervioso que puede ser beneficioso, poseen efecto diurético, por lo que en caso de beberlas, no lo haga en abundancia y no las contabilice dentro del volumen total de líquidos ingeridos por día.
La recomendación básica es muy simple en comparación a la complejidad del cuadro descripto, los montañistas deben beber la cantidad suficiente de líquidos como para mantener la emisión de orina clara y abundante (no menor a un litro por día); para lograr esto no se debe esperar a tener sed para beber, la hidratación en la altura debe implementarse a través de un programa enteramente pautado y dosificado, se deben tomar líquidos en raciones no muy grandes por ingesta y frecuentemente, no se debe dejar pasar más de una hora sin beber. Durante las marchas de ascenso deben tomarse por lo menos 10 tragos de líquido cada media hora. Hay que tener siempre líquidos a mano durante la noche y ante la aparición de síntomas vinculados a deshidratación descienda y reponga líquidos hasta emitir orina clara y en volúmenes aceptables, nunca intente iniciar o continuar el ascenso si se sospecha la presencia de deshidratación.

Podemos dividir en cuatro partes el plan nutricional para las personas que planeen actividades deportivas en la altura: un plan alimentario adecuado a la etapa de entrenamiento físico, un plan adecuado a la etapa previa al ascenso, un plan para la etapa de ascenso hasta alturas de 4500 msnm y un plan adecuado a los requerimientos del ascenso a alturas superiores a los 4500 msnm.
Un hecho fundamental, que debe quedar aclarado desde el principio, es que de nada sirve que se programen dietas meticulosamente adaptadas a los requerimientos calóricos de las distintas etapas, si el deportista no las va a comer. Para evitar esto creemos fundamental al programar una expedición evaluar los gustos de los integrantes de la misma y tratar, dentro de los posible, de satisfacer los mismos.
Como explicábamos, uno de los síntomas de la exposición a la altura es la pérdida del apetito y si a este factor le agregamos el aporte de alimentos que se encuentran reñidos con los gustos personales de los integrantes de la expedición los resultados pueden ser desastrosos. El recurso más útil es la consulta con un médico especialista en nutrición que tenga experiencia en el manejo de deportistas, que conozca las alteraciones metabólicas que se presentan en la altura y las dificultades técnicas que allí se presentan.

a) Primera Etapa: (duración aproximada de 6 a 10 meses):
En esta etapa el plan de alimentación no difiere mucho del que se programa para cualquier práctica deportiva que requiera un alto grado de resistencia aeróbica. Lo ideal es realizar una consulta con un médico especialista que evalúe el estado nutricional con que se va a iniciar el entrenamiento (evaluación de los componentes corporales: porcentajes graso y muscular); y a través de una encuesta alimentaria de 7 días determine la calidad, cantidad y distribución de la dieta.
Es frecuente escuchar que muchos entusiastas de los deportes de montaña en nuestro País tienen una distribución de la dieta poco racional, generalmente no desayunan o lo hacen frugalmente; al interrogarlos más profundamente sobre este comportamiento en la altura llegamos a la conclusión de que la conducta alimentaria observada en la montaña no es otra que la que tienen habitualmente a nivel del mar. Obviamente es muy complicado, y hasta se podría decir que "contraproducente", tratar de obligar a desayunar a alguien a 4500 msnm, si no está acostumbrado a hacerlo en su vida cotidiana.
Si existe un momento para modificar conductas alimentarias es durante el período de entrenamiento, ya que dichos cambios deben ser progresivos y la asimilación de los mismos suele llevar tiempo. Lo ideal es lograr una dieta balanceada, que cubra todos los requerimientos nutricionales y que posea una distribución adecuada (desayuno, almuerzo, merienda y cena, y eventualmente dos colaciones). Las sugerencias nutricionales deberán ir acompañadas de normas básicas para la correcta hidratación.

b) Segunda Etapa: (duración aproximada un mes)
Si la etapa anterior se cumplió en forma correcta el deportista presentará un porcentaje graso que oscile entre el 10 y el 12% y un porcentaje muscular entre el 47 y el 50%; cifras ideales para el inicio del ascenso desde un campamento base. El inconveniente surge cuando se realiza el trekking de aproximación, ya que esta tarea, que requiere de un trabajo fundamentalmente aeróbico a alturas intermedias y grandes, puede producir una merma importante en las reservas lipídicas del organismo, llevando el porcentaje graso a valores por debajo de los ideales. Esta situación, cuya intensidad depende de la distancia que separe los distintos campamentos base de las zonas de partida, puede agravar el proceso de desnutrición que sufre toda persona al exponerse a alturas extremas.
La forma de evitar este fenómeno es a través de un incremento del porcentaje graso a valores por encima del aceptado como ideal, con la idea de consumir estas reservas durante el trekking de aproximación al campamento base, y llegar así al momento del ascenso con la estructura corporal ideal.
Otro fin a perseguir durante este período es el de incrementar los depósitos musculares de glucógeno, fuente de reserva energética fundamental en cualquier trabajo de alta resistencia.
Esta etapa suele coincidir con programas de entrenamiento de gran intensidad pero corta duración (período específico), lo que facilita la formación de reservas grasas gracias a la reducción de los trabajos prolongados de resistencia aeróbica.
Esta etapa debe ser prolijamente seguida por el equipo médico ya que lograr el equilibrio justo puede demandar de repetidos controles antropométricos y ajustes de la dieta.

c) Tercera Etapa: (la duración varía de acuerdo a la distancia a que se encuentren los campamentos base)
Este período comprende la alimentación en el terreno de práctica del deporte de montaña (aclimatación en alturas intermedias, trekking de aproximación y estadía en el campamento base). Por los recursos técnicos y de infraestructura de los que se dispone en estos trayectos, la preparación de los alimentos puede permitir una relativa complejidad, imposible de lograr en la etapa siguiente.
Lo aconsejable para esta etapa es el consumo de menúes de 3000 a 3500 Kcal /día. El peso seco de la comida para un día por persona de un menú tipo de este contenido calórico oscila entre los 4,5 y 5,5 kg. La proporción de nutrientes debe tener un franco predominio de hidratos de carbono (ideal 70%), con una proporción de lípidos que se aproxime al 20% y de proteínas del 10%. El contenido de la dieta debe ser programado en compañía de un nutricionista y adecuarla al gusto del deportista, teniendo en cuenta obviamente las limitaciones de peso y volumen de la carga a transportar.
La ingesta hídrica para esta etapa debe ser cercana a los 4 litros por día.

d) Cuarta Etapa: (la duración varía de unos pocos días a dos o tres semanas, lo que se tarda en la instalación de los campamentos de altura y en ascender a la cumbre).
En general una perversa asociación parece llevarse a cabo en esta etapa, los montañistas no tienen apetito, se encuentran en la etapa de mayor demanda energética y las dificultades de transporte y cocción de los alimentos se incrementa exponencialmente.
No se puede contar aquí con las "plácidas comodidades" del campamento base. Desperdiciar mucho gas cocinando puede significar que nos quedemos sin combustible para derretir nieve o hielo para procurarnos agua, con todos los trastornos que ello implica (la falta de combustible en los campamentos de altura puede ser un sinónimo de deshidratación y muerte). El agua entra en ebullición a menor temperatura en la altura extrema y esto prolonga el tiempo de cocción de los alimentos.
En resumen la tendencia en esta etapa debe ser la de incorporar la mayor cantidad posible de calorías, en el menor volumen y con la menor dificultad de cocción. Por lo general la combinación de todos estos factores resulta difícil de lograr, cuando no imposible. Mas allá de este comentario hay que tender a consumir menúes que estén cerca de las 4500 Kcal/día, con una proporción de nutrientes similar a la descripta para la etapa anterior.
La recomendación de ingesta hídrica para esta etapa debe oscilar cerca de los 5 litros por día.

7) UTILIDAD DE LA SUPLEMENTACION NUTRICIONAL EN LA ALTURA:

Mucho se ha hablado de la suplementación nutricional en los deportes en general y en el montañismo en particular. Mucho es también lo publicado y/o publicitado en las revistas científicas y de interés general sobre la suplementación con distintas sustancias; que van desde los complejos vitamínicos, a los aminoácidos, pasando por la fosfocreatina y las distintas combinaciones de minerales y oligoelementos; sin entrar en el terreno de aquellos productos considerados como dopaje por el Comité Olímpico Internacional.
Si nos remitimos a lo absolutamente comprobado y demostrado científicamente, es poco lo que podemos escribir al respecto. Toda persona que haga una dieta balanceada no requerirá suplementación de ninguna índole salvo los casos que relatamos a continuación:

Como hemos visto, mucho es lo que nos falta todavía para llegar a comprender la intimidad metabólica del hombre en la altura, algunas de las recomendaciones que hemos dado tienden a evitar o bien a disminuir el impacto de estos trastornos sobre la salud y el rendimiento físico de los deportistas de montaña. Creemos útil recalcar aquí la importancia que tiene la participación del médico especialista en nutrición en la evaluación clínica y la confección de los distintos planes de alimentación por etapas.
Los comentarios vertidos aquí no hacen otra cosa que demostrar que los Montañistas, como cualquier otro deportista, pueden verse ampliamente favorecidos con la práctica de los distintos estudios, mediciones y controles que se llevan a cabo en los centros de Medicina del Deporte.