La aclimatación
es el proceso fisiológico
a través del cual el organismo
tiende a compensar la disminución
de los niveles de oxígeno
(hipoxia) que provoca la exposición
a la altura.
De la evolución normal de
este proceso va a depender que usted
pueda disfrutar de su experiencia
en Aconcagua o que ésta se
vuelva desagradable y peligrosa
para su salud y su vida.
No existen reglas generales que
puedan aplicarse para lograr una
aclimatación exitosa, ya
que cada individuo responde en forma
diferente en la altura y este fenómeno
parece estar codificado genéticamente.
Sí se conocen factores condicionantes
que pueden influir sobre la aclimatación.
Dos de los más importantes
son la velocidad de exposición
a alturas superiores a los 3000
m y el tiempo de permanencia a alturas
intermedias antes de iniciar el
ascenso hacia los campamentos base.
Tener en cuenta estas dos conductas
resulta fundamental, sobre todo
para aquellas personas que provienen
de localidades ubicadas a nivel
del mar.
La mayoría de los visitantes
tienden a instalarse en los campamentos
base 48 a 72 horas después
de haber llegado al Parque Aconcagua,
estableciendo un desnivel entre
la Ciudad de Mendoza y Plaza de
Mulas de más de 1100 m por
día, y esto dista mucho de
ser fisiológicamente tolerable
para la gran mayoría de los
montañeros.
La regulación de la velocidad
de exposición a la altura
no debe ser establecida en función
de la aparición de síntomas
de mal agudo de montaña,
sino que se debe buscar un ritmo
de ascenso tal que evite la aparición
de los mismos.
Las recomendaciones generales que
podemos darle para lograr una adecuada
aclimatación teniendo en
cuenta las características
orográficas del Parque Aconcagua
son las siguientes.
- Permanezca por
lo menos 2 noches en la localidad
de Puente del Inca o Laguna de
los Horcones antes de ingresar
al Parque.
- Realice durante esos dos días
paseos por la zona y ascensos
breves a los cerros vecinos a
Puente del Inca.
- Duerma sólo de noche
manteniendo durante el día
una actividad leve a moderada.
- Ingrese al Parque Aconcagua
sólo si ha estado libre
de síntomas tales como
dolor de cabeza, pérdida
del apetito, nauseas o vómitos,
trastornos del sueño, inestabilidad
en la marcha o mareos durante
las últimas 24 horas.
- Pase su tercer noche en Confluencia
aprovechando el día siguiente
a su llegada a dicho campamento
para recorrer la zona y visitar
el mirador de la imponente Pared
Sur del Aconcagua y Plaza Francia,
retornando luego a Confluencia
para dormir.
- Duerma la cuarta noche en Confluencia
y comience el ascenso hacia Plaza
de Mulas al día siguiente
siempre y cuando haya estado libre
de los síntomas mencionados
previamente.
- Tenga en cuenta que por las
características orográficas
del terreno no existen campamentos
intermedios instalados entre Confluencia
y Plaza de Mulas, sin embargo
si experimenta síntomas
o debilidad durante el trayecto
es prudente pasar la noche en
la zona de Refugio Ibáñez
antes de encarar la llamada Cuesta
Brava y si considera que su situación
es preocupante no dude en regresar
a Confluencia acompañado
por alguna persona de su expedición
que se encuentre sin síntomas.
- Si todo ha transcurrido normalmente
es probable que usted se disponga
a pasar su quinta o sexta noche
instalado en Plaza de Mulas y
no haya experimentado síntomas
más allá de una
leve cefalea que calmó
con antiinflamatorios comunes
o algunas dificultades para dormir
que no han perjudicado su rendimiento
físico.
- Es probable que a pesar de todas
estas medidas de prevención,
durante su primer noche en Plaza
de Mulas experimente síntomas
molestos y se despierte con dolor
de cabeza, estos síntomas
suelen desaparecer durante las
primeras horas de la mañana
o con la administración
de antiinflamatorios comunes (ibuprofeno,
aspirina o paracetamol), si así
no fuera no dude en consultar
al servicio médico.
- Es recomendable que el primer
día en Plaza de Mulas desarrolle
una actividad liviana realizando
caminatas por la zona, no es recomendable
permanecer en reposo absoluto
ni dormir durante el día.
- Luego de haber dormido dos noches
en Plaza de Mulas, si se encuentra
libre de síntomas y pudo
descansar adecuadamente, puede
iniciar ascensos transitorios
a los campamentos de altura o
a los cerros vecinos volviendo
a dormir al campamento base.
- Luego de dormir cuatro o cinco
noches en Plaza de Mulas, si su
estado físico es adecuado
puede iniciar el ascenso definitivo
hacia los campamentos de altura.
Aquí las alternativas son
múltiples y dependerá
de su programa de ascenso particular.
- Es recomendable permanecer dos
o tres noches entre Plaza Canadá
y Nido de Cóndores y sólo
emprender el ascenso hacia el
Refugio Berlín si se encuentra
sin síntomas.
- No dude en descender al último
campamento donde haya dormido
sin molestias por última
vez si los síntomas que
presenta no desaparecen en 48
horas o si los mismos progresan
en gravedad.
- Recuerde que debe permanecer
el menor tiempo posible por encima
de los 5500 m, por lo tanto, programe
su estadía en Campamento
Berlín sólo para
pasar la noche anterior al día
de cumbre.
- La cumbre del Aconcagua es un
desafío extenuante que
requiere que todos sus recursos
físicos y psíquicos
se encuentren intactos, por lo
tanto no intente hacer cumbre
si se encuentra disminuido físicamente,
si presenta síntomas que
puedan alterar su desempeño
o si se siente poco motivado.
Recomendaciones
Generales:
- El
aumento de la cantidad de aire que
entra y sale de los pulmones en
la unidad de tiempo (hiperventilación)
y el aumento del volumen de orina
que se emite por día, son
dos mecanismos fisiológicos
fundamentales del proceso de aclimatación,
estos factores sumados al aumento
de la transpiración que genera
la actividad física provocan
que nuestro cuerpo pierda una importante
cantidad de agua diariamente durante
nuestra permanencia en la montaña.
Por esto es fundamental que usted
mantenga un adecuado aporte de líquidos
durante su estadía en la
altura bebiendo de 3 a 5 litros
por día.
- El consumo inadecuado de líquidos
puede llevar a la deshidratación
y ésta, a su vez, puede favorecer
la aparición de enfermedades
relacionadas con la altura, predisponer
a la hipotermia y favorecer la instalación
de lesiones por congelación.
- Por lo antes descripto, mantener
una adecuada hidratación
es fundamental, pero es falso que
el abundante aporte de líquidos
acelere o favorezca el proceso de
aclimatación, que depende
de mecanismos más complejos.
Tenga en cuenta que no debe asumir
como agente causal de las enfermedades
relacionadas con la altura la falta
de aporte de líquidos. El
principal factor relacionado con
la aparición de síntomas
de mal agudo de montaña (MAM)
es la velocidad de exposición
a la altura, y la deshidratación
deberá asumirse como un factor
predisponente pero nunca causal.
No considerar seriamente estos principios
puede llevarlo a la idea errónea
de que es posible revertir los síntomas
de MAM con un aporte abundante de
líquidos, y esto es absolutamente
falso, si tiene síntomas
originados por defectos en la aclimatación
puede ser necesario que adecue el
aporte de fluidos, pero es fundamental
que descienda a una altura menor
sin dilaciones.
Enfermedades
agudas relacionadas con la altura:
La
falla en los mecanismos de aclimatación
y cierta susceptibilidad personal
originan la aparición de
las enfermedades agudas relacionadas
con la altura. Las mismas pueden
ser divididas en dos grupos de
acuerdo los mecanismos que las
provocan, por un lado se ubican
el Mal Agudo de Montaña
y el Edema Cerebral de Altura,
consideradas hoy la misma enfermedad
en distintos estadios evolutivos,
y por otro el Edema Pulmonar de
Altura. Ninguna forma grave de
estas enfermedades se instala
bruscamente, toda persona afectada
por una forma fatal de cualquiera
de estas alteraciones presentaba
síntomas preocupantes 48
horas antes de llegar a una forma
clínica peligrosa para
su vida. Por esta razón
podemos decir que cada vez que
una persona fallece como producto
de una de estas enfermedades existe,
sin dudas, un responsable; y muchas
veces ese responsable es la misma
víctima.
No subestime los síntomas
de estas enfermedades y no dude
en consultar el servicio médico
por los mismos. Recuerde siempre
que el principal tratamiento de
estas patologías es el
descenso a una altura menor y
que este no puede ser reemplazado
en su eficacia por ningún
medicamento.
Tenga en cuenta que algunos medicamentos
como la dexametasona (Decadronâ),
si bien pueden ser fundamentales
para el manejo transitorio de
las formas graves, puede ocultar
los síntomas y enmascarar
la severidad del cuadro clínico.
No tome medicamentos por su cuenta
sin supervisión médica,
muchos de ellos pueden favorecer
la deshidratación (Diamoxâ),
tener contraindicaciones específicas
o presentar efectos adversos potencialmente
peligrosos que deben ser controlados
por un profesional de la salud.
Ni el grado de entrenamiento,
ni la estructura corporal, ni
el sexo han demostrado actuar
como factores predisponentes o
protectores de las enfermedades
relacionadas con la altura.
MAL
AGUDO DE MONTAÑA:
Como
ya mencionamos, la falla en los
mecanismos de aclimatación
pueden originar síntomas
tales como dolor de cabeza, pérdida
del apetito, nauseas o vómitos;
trastornos del sueño, debilidad,
sensación de cabeza vacía
y mareos; y signos tales como
alteraciones del equilibrio y
edemas en manos, pies y rostro.
Los síntomas descriptos
pueden aparecer entre las 6 y
48 horas siguientes a la exposición
a alturas superiores a los 2500
m, pero son más frecuentes
a alturas superiores a los 3500
m. Suelen instalarse en forma
progresiva y prácticamente
nunca aparecen en forma súbita.
Las formas leves (ver Score de
Lake Louise) suelen evolucionar
favorablemente en 24 a 48 horas,
sus síntomas no limitan
la realización de las tareas
habituales y generalmente desaparecen
con la administración de
antiinflamatorios comunes como
el ibuprofeno, la aspirina o el
paracetamol. Las formas moderadas
(ver Score de Lake Louise) limitan
la realización de las actividades
habituales y requieren: descenso
y muchas veces la administración
de medicación específica
para revertir el cuadro; en general
una vez resueltos los síntomas,
el andinista puede reiniciar el
ascenso con precaución
y acompañado. Las formas
clínicas graves (ver Score
de Lake Louise) imposibilitan
al individuo para desempeñarse
en forma autónoma y requieren:
descenso y evacuación urgentes;
y es imperioso que el afectado
postergue su intento de cumbre
para otra oportunidad.
De acuerdo a estudios epidemiológicos
realizados en el Parque Aconcagua
las personas con antecedentes
de haber sufrido enfermedades
relacionadas con la altura en
exposiciones previas (susceptibles),
aquellos con menos experiencia
en deportes de montaña,
los residentes en localidades
cercanas al nivel del mar y aquellos
que no han estado expuestos a
alturas superiores a los 3000
m en los últimos cuatro
meses tienen un riesgo mayor de
sufrir síntomas de MAM
durante su permanencia en dicho
parque.
Al final de este instructivo podrá
encontrar un Score desarrollado
específicamente para la
evaluación, clasificación
y control evolutivo de los síntomas
del Mal Agudo de Montaña,
el mismo es conocido internacionalmente
como Score de Lake Louise y le
recomendamos que se familiarice
con su uso, ya que puede serle
de gran utilidad para su propio
control, para la evaluación
de algún compañero
de expedición o para comunicar
de una forma clara y con un criterio
unificado la situación
de alguna persona afectada por
MAM en caso de solicitar ayuda
al equipo médico o al personal
de Guardaparques.
EDEMA
CEREBRAL DE ALTURA:
El
Edema Cerebral de Altura es considerado
hoy como una forma evolutiva grave
del Mal Agudo de Montaña,
la diferencia fundamental con
el MAM la marcan la presencia
de los siguientes síntomas
neurológicos:
- Alteraciones
del estado de conciencia, que
van de la tendencia a mantener
una escasa o inadecuada conexión
con el medio (obnubilación)
o la presencia de respuesta
sólo a estímulos
sensoriales importantes o repetidos
(estupor), a la ausencia absoluta
de respuesta a estímulos
externos (coma).
- Aparición de síntomas
psiquiátricos como alucinaciones
y delirios.
- Alteración del equilibrio
y la coordinación de
los movimientos (ataxia).
La presencia de
cualquiera de estos síntomas
en forma aislada o en conjunto
implica necesariamente la evacuación
urgente de la persona afectada.
El Edema Cerebral es una enfermedad
con una alta tasa de mortalidad
si la persona no es trasladada
en forma urgente a una altura
menor o no es tratada a la brevedad
con drogas (dexametasona), oxígeno
o cámara hiperbárica,
que permitan una mejoría
transitoria mientras se apronta
el traslado o se aguardan condiciones
meteorológicas adecuadas
para el rescate.
Los afectados por Edema Cerebral
de Altura por lo general tienen
historia de haber sufrido síntomas
de MAM antes de la aparición
del edema, que han sido subestimados
por el propio paciente y/o sus
compañeros de expedición,
provocando la inexorable instalación
de esta peligrosa enfermedad.
No es bueno obsesionarse con el
tema, pero es prudente permanecer
atento ante la aparición
de los primeros síntomas
de MAM para evitar la instalación
de este cuadro de difícil
tratamiento en zonas remotas y
con un alto índice de mortalidad.
EDEMA
PULMONAR DE ALTURA:
El
Edema Pulmonar de Altura (EPA)
es considerado una entidad aparte
del MAM que aparece por mecanismos
diferentes a los observados en
esta última patología.
Esta enfermedad es la principal
responsable de las muertes de
origen no traumático en
las montañas y tres de
cada cien andinistas la sufren
tras exposiciones a alturas superiores
a los 4000 m.
Existe una clara predisposición
personal al EPA y aquellas personas
con historia de haber padecido
esta enfermedad en exposiciones
previas a la altura, tienen un
riesgo mayor de volver a tenerlo
en comparación con aquellos
que carecen de dicho antecedente.
El síntoma inicial de esta
grave alteración suele
ser tos seca, muchas veces atribuida
a irritación de las vías
respiratorias originada por la
escasa humedad ambiental o por
un cuadro infeccioso banal. Con
el pasar de las horas la tos se
vuelve persistente y muy molesta,
y el afectado comienza a verse
limitado en su capacidad física
para desarrollar tareas habituales,
se siente cansado y comienza agitarse
aún ante la realización
de esfuerzos leves. Este es el
momento propicio para tomar una
conducta que evite la aparición
de males mayores, ya que de aquí
en más la evolución
sintomática, si bien hace
que el cuadro clínico sea
mucho más evidente, expresa,
por otro lado, un grado mayor
de compromiso y un importante
crecimiento del riesgo de muerte.
Pocas horas después de
la situación descripta,
sobre todo si las mismas transcurren
durante la noche, se observa una
rápida progresión
de los síntomas; la tos
se vuelve francamente productiva,
la respiración se vuelve
trabajosa y rápida, pueden
escucharse burbujeos con los movimientos
respiratorios, el afectado puede
presentar expectoración
de color rosa o asalmonado, su
rostro y extremidades toman un
color azulado (cianosis), y puede
alterarse su nivel de conexión
con el medio. La presencia de
estos signos hablan de un cuadro
grave y potencialmente mortal
a corto plazo, y debe evitarse
por todos los medios llegar a
una situación de estas
características. Si se
encuentra ante una persona que
presenta estos síntomas
tenga en cuenta que, de no recibir
tratamiento médico urgente
con drogas como la nifedipina
(Adalat®), oxígeno
o cámara hiperbárica,
o ser evacuada a la brevedad,
las posibilidades de que el afectado
muera son prácticamente
del 100%.
TRASTORNOS
DEL SUEÑO EN LA ALTURA:
Las
alteraciones del sueño
son una de las preocupaciones
más importantes referidas
por los montañeros que
se exponen a la altura.
El insomnio, la falta de un sueño
reparador, el despertar sobresaltado
varias veces durante la noche,
la presencia de sueños
llamados caleidoscópicos
o repetitivos sin un contenido
concreto que pueda ser relatado
pero que provocan mucha inquietud
y preocupación impidiendo
el descanso, son algunos de los
relatos que manifiestan los montañeros
cuando se levantan perturbados
por la mañana.
Estas alteraciones pueden ser
secundarias a MAM o bien estar
originadas por la presencia de
alteraciones del ritmo respiratorio
que suelen presentarse en la altura
en forma aislada y que reciben
el nombre de respiración
periódica. Los trastornos
del sueño suelen mejorar
o desaparecer con la aclimatación.
Lo que es importante destacar
es que las alteraciones del sueño
en la altura no deben ser tratadas
con drogas sedantes, ya que la
mayoría de ellas son depresoras
del sistema nervioso central y
por ende del centro encargado
de manejar la respiración.
La depresión de dicho centro
puede reducir la amplitud y la
frecuencia de las respiraciones
alterando los mecanismos que el
organismo pone en juego para aclimatarse
a la altura. De esta forma las
drogas sedantes de la familia
de las benzodiazepinas (Valium,
Alplax, Lexotanil, etc) pueden
predisponer a la aparición
del MAM y otras enfermedades relacionadas
con la altura. Por lo descripto
se debe evitar el consumo de dichos
medicamentos y consultar al servicio
médico si el trastorno
resulta muy molesto, ya que puede
ser manejado con otro tipo de
medicamentos que requieren ser
administrados y controlados por
un profesional de la salud.
INJURIAS
POR FRÍO:
HIPOTERMIA:
La hipotermia
es un cuadro clínico caracterizado
por la presencia de una temperatura
central menor a los 35°C. Llamamos
temperatura central a aquella a
la cual se encuentran los órganos
internos de nuestro cuerpo y sólo
puede medirse a través del
registro de la temperatura rectal,
auricular o venosa central, en estos
dos últimos casos se requiere
el uso de termómetros especiales
difíciles de disponer en
medios agrestes.
Los factores predisponentes más
importantes son la deshidratación,
la hipoxia, la presencia de MAM,
ECA o EPA, la mala alimentación,
el agotamiento, la mala condición
física y obviamente el uso
de equipo e indumentaria inadecuados.
La presencia de calofríos,
apatía y desorientación
suelen ser los síntomas iniciales
de la hipotermia leve y ante éstos
se debe actuar activamente para
evitar la progresión del
cuadro clínico hacia formas
más graves.
El viento y la humedad son elementos
que pueden agravar y perpetuar la
hipotermia, cuando usted sospeche
la presencia de este cuadro verifique
si el afectado tiene la ropa húmeda,
en cuyo caso deberá proceder
al recambio de la misma, coloque
al individuo al abrigo del viento
y abríguelo con el equipo
de que disponga. La administración
de bebidas calientes puede ayudar
a revertir los casos de hipotermia
leve, siempre y cuando el paciente
se encuentre lúcido y colaborador.
Las formas moderadas y graves de
hipotermia requieren un tratamiento
más complejo y los afectados
deben ser evaluados por un médico
y eventualmente evacuados para su
atención en centros de mayor
complejidad.
El consumo de alcohol puede incrementar
el riesgo de hipotermia y su uso
está contraindicado en aquellas
personas afectadas por este trastorno.
Esto se debe a que el alcohol es
un poderoso vasodilatador periférico
y a través de este efecto
favorece la pérdida de calor
acelerando el enfriamiento corporal.
LESIONES
POR CONGELACIÓN:
Estos tipos de injurias
por frío se producen generalmente
a temperaturas de 0°C o menores.
Dentro de este grupo se incluyen
dos tipos distintos de lesiones,
aquellas que se producen como fruto
de la congelación de agua
o líquidos sobre la superficie
cutánea y las que se originan
por congelación de la piel
y los tejidos subyacentes. Llamaremos
arbitrariamente congelamiento superficial
y congelamiento profundo a cada
uno de ellos respectivamente.
En el congelamiento superficial
la zona afectada puede presentarse
rojiza e hinchada. A pesar de tratarse
de lesiones dolorosas raramente
provocan daño definitivo
una vez producido el recalentamiento.
Repetidas lesiones por congelamiento
superficial pueden secar la piel
y producir ruptura de la misma tornándola
extremamente sensible. Cuando este
fenómeno se produce es difícil
diferenciar una lesión superficial
de una profunda. Toda lesión
por congelamiento superficial debe
ser tenida muy en cuenta ya que
puede ser el primer signo de una
inminente lesión congelante
profunda.
Las lesiones por congelamiento profundo
se caracterizan por presentar entumecimiento
de la zona afectada y un color característico
de aspecto ceroso, que oscila entre
el gris y el blanco. El área
lesionada se encuentra fría
al tacto y puede palparse distinta
o leñosa. Después
del descongelarse la zona injuriada,
puede aparecer hinchazón
de la misma con el consiguiente
agravamiento de la lesión.
En el congelamiento profundo la
formación de cristales de
hielo interrumpe la circulación
sanguínea hacia la zona afectada,
esto produce daño generalmente
irreparable de tejidos, requiriendo
muchas veces la amputación.
Si usted sospecha
que se encuentra ante una lesión
por congelación adopte las
siguientes medidas:
- Evite nuevas
exposiciones al frío.
- Retire la ropa húmeda
y ajustada de la zona.
- Recaliente la zona a través
del contacto piel con piel entre
la zona afectada y otra libre
de lesión, o con la piel
de otra persona.
- Traslade urgentemente al afectado
para su atención en los
puestos de socorro médico,
si la zona congelada corresponde
a los pies trate de evacuarlo
en camilla.
- No permita que la lesión
vuelva a congelarse durante la
evacuación o el traslado.
- No recaliente lesiones por congelación
que puedan volver a congelarse
en el traslado.
- No recaliente ni descongele
las lesiones de los pies si el
afectado deberá trasladarse
caminando hasta el puesto de socorro.
- Nunca recaliente una lesión
por congelación sobre la
llama directa.
COMENTARIOS
FINALES:
Los conceptos vertidos
en estos párrafos no pretenden
alarmarlo ni provocar una actitud
demasiado obsesiva de su parte que
altere su ánimo y no le permita
disfrutar de su estadía en
el Parque Aconcagua.
Nuestro objetivo es justamente el
contrario, apreciamos las montañas
tanto como usted, hemos pasado momentos
inolvidables en ellas y queremos
que su estadía en el Aconcagua
sea saludable, segura y placentera
dentro del marco lógico que
impone El Centinela de Piedra.
Creemos que gran parte de los problemas
que suceden en la montaña
se resuelven antes de llegar a ella
informando, y eso es lo que pretendemos
hacer con este instructivo.
Tenga en cuenta que cuando ingrese
al Parque Provincial Aconcagua comenzará
un desafío, pero su adversario
no será la montaña,
ni sus compañeros de expedición,
ni quienes con anterioridad a usted
intentaron la cumbre, el único
adversario a vencer es usted mismo.
Sea prudente, no se deje fuera de
competencia, no menosprecie la información
que le brindamos, la misma puede
evitarle malos ratos y servirle
de gran ayuda para saber cómo
actuar frente otras personas que
se encuentren en problemas.
Le deseamos mucha suerte en su expedición
y esperamos que pueda fabricar hermosos
recuerdos en estas tierras.
Dr.
Carlos Pesce.
Sociedad Argentina de Medicina de
Montaña.
MAL
AGUDO DE MONTAÑA (M.A.M.)
SCORE DE "LAKE LOUISE"
(INTERNATIONAL HYPOXIA SYMPOSIUM.
1991.
CHATEAU LAKE LOUISE, CANADA).
SINTOMAS
PUNTAJE
CUESTIONARIO
DE AUTOEVALUACION PARA M.A.M.
CEFALEA
0 Ausente
1 Leve
2 Moderada
3 Severa
SINTOMAS
GASTROINTESTINALES
0
Buen apetito
1 Poco apetito o nauseas
2 Nauseas moderadas o vomitos
3 Nauseas o vomitos severos
o Incapacitantes
FATIGA
Y/O DEBILIDAD
0 Ausencia
de cansancio
1 Fatiga o debilidad leve
2 Fatiga o debilidad moderada
3 Fatiga o debilidad severa
o incapacitante
ATAXIA(CAMINAR
SOBRE UNA LINEA HACIENDO COINCIDIR
TACO CON PUNTA)
0
Marcha normal
1 Marcha tambaleante
2 Pisadas fuera de la linea
3 Caidas al suelo
4 Incapacidad para pararse
EDEMAS
PERIFERICOS
0 Ausentes
1 En una localizacion
2 Dos o más localizaciones
PUNTAJE
OBTENIDO =
PUNTAJE
TOTAL =
NOTA:
CON LA SUMA DE LOS PUNTOS
DE LA AUTOEVALUACION Y DE
LOS DATOS CLINICOS, SE OBTIENE
UN PUNTAJE TOTAL CON EL
QUE SE PUEDE CLASIFICAR
EL MAM EN LEVE, MODERADO
Y GRAVE.
